“霧里看花，水中望月 你能分辨這變幻莫測的世界？”這是三十多年前的一首流行歌曲中開頭的歌詞。在充滿AI、智能機(jī)器人和追求創(chuàng)新的快速發(fā)展今天，我們有時(shí)候可能因?yàn)樗季S度不夠，面對這個(gè)知識和概念大爆炸的世界，就不由自主的產(chǎn)生了上面歌詞中的感覺。而作為一個(gè)“工程人”，如果在這個(gè)眼花繚亂現(xiàn)象中，沒有分辨出：哪些是重要的？哪些是次要的？哪些是千鈞一發(fā)的？哪些是無法替代的？哪些是錦上添花的？則就有可能導(dǎo)致工作出現(xiàn)失誤。如象目前提倡的管理創(chuàng)新，如果把其誤認(rèn)為是可以替代使用多年不變的“鐵的”操作規(guī)程，就會(huì)是有可能出事情的。也許有人認(rèn)為，操作規(guī)程也就只是在工程施工中重要一些。但如果我們放開眼光看，就可以發(fā)現(xiàn)操作規(guī)程并不只在施工現(xiàn)場重要，在各行各業(yè)均重要，其實(shí)施的好壞甚至可以影響到國家命運(yùn)。下面我就舉出一些違犯操作規(guī)程誤事的最著名典型例子。

（一）違反操作規(guī)程導(dǎo)致海戰(zhàn)失利，國家提前戰(zhàn)敗

違反操作規(guī)程的最典型例子，莫過于第二次世界大戰(zhàn)的中途島海戰(zhàn)，此次海戰(zhàn)中由于日軍飛機(jī)裝彈人員未按操作規(guī)程要求，及時(shí)將換下的高爆炸彈裝入庫中，而任其散亂堆放在航空母艦飛行甲板下，從而被美軍飛機(jī)投下的幾枚炸彈引爆后，瞬間就沉沒損失了3艘航空母艦及其上面日本海軍中最優(yōu)秀的艦載機(jī)飛行員。而日本與美國海軍力量的對比也轉(zhuǎn)瞬間來了個(gè)顛倒，由于中途島海戰(zhàn)失利也使得日本國家提前一年戰(zhàn)敗投降（注：此僅為美國軍事專家的觀點(diǎn)）。

（二）違反操作規(guī)程導(dǎo)致國家的絕密密碼機(jī)，被敵人奪去并給予破譯，從而使得國家提前戰(zhàn)敗

這個(gè)著名例子是發(fā)生在1940年第二次世界大戰(zhàn)的大西洋海上血戰(zhàn)中。一位新上任的德國潛艇年輕艇長，在對英國船隊(duì)中的一艘大型運(yùn)輸船發(fā)射魚雷攻擊后，由于其剛?cè)瓮чL，激動(dòng)地想觀看下他初次帶艇指揮作戰(zhàn)所取得的輝煌業(yè)績。于是他就未按照操作規(guī)程要求——潛艇在發(fā)射魚雷攻擊后應(yīng)立即下潛隱藏，而是把潛望鏡露出海面觀看他的攻擊成果，從而造成潛艇被為船隊(duì)護(hù)航的英國驅(qū)逐艦發(fā)現(xiàn)并擊毀（即著名英國諺語說的：“好奇害死貓”——Curiosity  killed  the  cat ）。為避免全體艇員葬身“鐵棺材”，此艇長只好把潛艇上浮水面，成為了英國海軍的俘虜。但在潛艇上浮時(shí)的艇員逃命過程中，潛艇電報(bào)員又再次違反操作規(guī)程，沒有按下電報(bào)密碼機(jī)的自毀按鈕，使得電報(bào)密碼機(jī)完好無損的在潛艇中工作臺上，也就在此潛艇即將沉沒之時(shí)，英國海軍派出敢死隊(duì)員進(jìn)入潛艇，把潛艇中的恩尼格瑪電報(bào)密碼機(jī)抬走出來，交給了以現(xiàn)代智能計(jì)算機(jī)之父——阿蘭?圖林為首，位于英格蘭布萊切利莊園由12000多人組成的英國密碼破譯人員。從而造成了德國最絕密的恩格瑪密碼機(jī)被敵方繳獲和破譯，并對整個(gè)第二次世界大戰(zhàn)的戰(zhàn)爭發(fā)展走勢產(chǎn)生了重大影響，使得歐洲戰(zhàn)場提前兩年結(jié)束（注：此僅為英國軍事專家的觀點(diǎn)）。 

（三）違反操作規(guī)程導(dǎo)致沉船死亡9000人的人類歷史上最大海難事故

1945年1月蘇聯(lián)紅軍包圍并開始進(jìn)攻德國的東普魯士（位于今日俄羅斯的加里寧格勒和波蘭的一部分地區(qū)），由于納粹德國在蘇聯(lián)犯下了大量的慘無人道和滅絕人性的屠殺罪行，為避免被報(bào)復(fù)，大量的德國東普魯士百姓迅速逃離即將被蘇聯(lián)紅軍攻克的領(lǐng)土，從而導(dǎo)致大批德國難民涌入其東普魯士的但澤港口（為今日波蘭的第一大港口---格但斯克港）。面對不堪負(fù)重的人流，德國海軍開始用船將這些難民運(yùn)回本土。其中最大一艘游輪——古斯特洛夫號游輪，于1945年1月30日早晨載著士兵及難民共計(jì)10582人向著基爾港出發(fā)了，隨行的有一艘護(hù)航魚雷艇。但出發(fā)不久此魚雷艇就發(fā)生故障后不能繼續(xù)航行，由于沒有魚雷艇護(hù)航，為了避免被敵人潛艇攻擊，此船上的軍方代表（曾經(jīng)在潛艇上服役過），建議輪船改為在緊靠岸邊的淺水區(qū)中航行，以躲避敵人潛艇靠近輪船攻擊。但船長認(rèn)為他經(jīng)驗(yàn)豐富，完全有能力躲避敵人潛艇，于是船只就在45米深水區(qū)航道上行駛。并且進(jìn)入夜晚后，此船采取了關(guān)閉所有燈光的航行方式。但不久，船長從無線電中得知德國掃雷艦正迎面駛來時(shí)，于是船長決定違反夜晚必須關(guān)閉所有燈光，以躲避敵人潛艇的航行規(guī)定，竟然開啟了船上紅綠兩色的導(dǎo)航燈，以避免與迎面可能駛來的德國掃雷艦相撞。就在船長開燈行駛不久，當(dāng)?shù)貢r(shí)間晚上九時(shí)，一艘蘇聯(lián)紅軍的潛艇就發(fā)現(xiàn)了此船。于是此潛艇發(fā)射的3顆魚雷全部命中船體。被魚雷擊中50分鐘后，威廉古斯特洛夫號客輪終告沉沒，掉到45米深的海底。此次海難死亡的人數(shù)大約9330人，成為世界航海史上最嚴(yán)重的海難。

（四）違反操作規(guī)程導(dǎo)致人類歷史上最大核事故

1986年4月26日凌晨，位于前蘇聯(lián)烏克蘭加盟共和國首府基輔以北130公里處的切爾諾貝利核電站發(fā)生猛烈爆炸，反應(yīng)堆機(jī)房的建筑遭到毀壞，同時(shí)發(fā)生了火災(zāi)，反應(yīng)堆內(nèi)的放射物質(zhì)大量外泄，周圍環(huán)境受到嚴(yán)重污染，造成了人類核電史上迄今為止最嚴(yán)重的事故。據(jù)估算，此次核泄漏事故后產(chǎn)生的放射污染相當(dāng)于日本廣島原子彈爆炸的100倍。導(dǎo)致此次事故的原因是切爾諾貝利核電站第4號反應(yīng)堆的工作人員違反操作規(guī)程連續(xù)切斷反應(yīng)堆的電源，使主要冷卻系統(tǒng)停止工作。于是堆芯溫度迅速升高，造成氫氣過濃，以至26日凌晨發(fā)生猛烈爆炸，爆炸引起機(jī)房起火，濃煙使人呼吸困難，放射性物質(zhì)不斷外溢。

切爾諾貝利核電站是由于進(jìn)行了一場本不應(yīng)該進(jìn)行的試驗(yàn)造成的。而試驗(yàn)本身就違反了操作規(guī)程，在嚴(yán)重違背操作規(guī)程的條件下，4號機(jī)組進(jìn)行了一系列違反操作規(guī)程的試驗(yàn)，粗劣的試驗(yàn)大綱，無效的監(jiān)督和不按程序?qū)徟脑囼?yàn)計(jì)劃是造成事故的管理因素。在1986年4月25日、26日切爾諾貝利核電站值班操縱員粗暴的違反核電站應(yīng)該實(shí)施的規(guī)程主要有以下六點(diǎn)——第一，減少了規(guī)定的后備反應(yīng)性，即把反應(yīng)堆活性區(qū)中吸收劑—控制棒的數(shù)量降到了允許值以下；第二，突然降低反應(yīng)堆的功率，然后使反應(yīng)堆運(yùn)行在低于實(shí)驗(yàn)計(jì)劃中所規(guī)定的熱功率水平；第三，把全部8臺循環(huán)泵與反應(yīng)堆連接，超過了操作規(guī)程所規(guī)定的單線程流量。這一錯(cuò)誤在實(shí)驗(yàn)計(jì)劃中已經(jīng)存在了；第四，切除了兩臺汽輪發(fā)電機(jī)蒸汽信號的反應(yīng)堆保護(hù)裝置；第五，切除了在汽鼓汽水分離器中的水位和蒸汽壓力的反應(yīng)堆保護(hù)裝置；第六，切除了產(chǎn)生最大設(shè)計(jì)事故時(shí)規(guī)定要求用的反應(yīng)堆事故冷卻水系統(tǒng)。   

同時(shí)核電站的總工程師H.M.福明對沒有充分考慮好的、沒有按正常手續(xù)取得同意的關(guān)于汽輪發(fā)電機(jī)帶負(fù)荷惰轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)計(jì)劃，做了批準(zhǔn)之后，應(yīng)由切爾諾貝利核電站的第二期運(yùn)行的副總工程師佳特洛夫負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)。然而值夜班進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的主任卻不是佳特洛夫，而是另外人的阿基莫夫?？刂品磻?yīng)堆的主任工程師是湯圖諾夫，兩人都缺乏熟練的試驗(yàn)技能和實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)。領(lǐng)導(dǎo)和組織進(jìn)行這次試驗(yàn)的是“頓河電力公司”的電氣工程師莫特連科，但是他并不了解反應(yīng)堆的特性。在準(zhǔn)備和進(jìn)行汽輪發(fā)電機(jī)組自身用電負(fù)荷的惰轉(zhuǎn)實(shí)驗(yàn)過程中，電站的值班操縱員切斷了一系列的技術(shù)保護(hù)設(shè)施，并違反了安全工藝過程安全方面很多重要操作規(guī)程的規(guī)定。值班員的主要?jiǎng)訖C(jī)是力圖較快做完實(shí)驗(yàn)，在準(zhǔn)備和進(jìn)行實(shí)驗(yàn)時(shí)違反了規(guī)定的程序，違反了實(shí)驗(yàn)計(jì)劃，粗心大意的操縱反應(yīng)堆裝置。這些都說明值班操縱員不大懂得核反應(yīng)堆工藝過程的特性，并喪失了安全感。其結(jié)果是由于值班操縱員把反應(yīng)堆置于不符合操作規(guī)程的狀態(tài)，這實(shí)際上加劇了正反應(yīng)性系數(shù)對功率上升的影響，所以造成了人類史上最嚴(yán)重的核事故。

（五）飛機(jī)掛彈人員沒按操作規(guī)程要求的螺栓擰緊扣數(shù)安裝固定戰(zhàn)術(shù)氫彈，導(dǎo)致氫彈在試爆場上空無法被飛機(jī)投出的事故

1971年底，我國在西北沙漠進(jìn)行2萬噸TNT爆炸當(dāng)量的小型戰(zhàn)術(shù)核彈首次強(qiáng)-5型飛機(jī)投爆試驗(yàn)，當(dāng)飛行員飛至投爆區(qū)域時(shí)，卻怎么操作也無法將核彈從飛機(jī)上拋出，最后經(jīng)周恩來總理拍板，同意由飛行員帶著已打開了引爆保險(xiǎn)裝置的氫彈冒險(xiǎn)飛回機(jī)場的解決方案，由于飛行員的細(xì)致認(rèn)真駕駛，此強(qiáng)-5型飛機(jī)帶彈安全在機(jī)場著陸了。隨后經(jīng)過排查，發(fā)現(xiàn)差點(diǎn)釀成此次重大事故的原因，是掛彈人員未按操作規(guī)程要求掛彈——操作規(guī)程要求飛機(jī)彈倉上的掛核彈固定螺栓，只能擰緊A數(shù)圈扣螺紋，而掛彈人員認(rèn)為擰A數(shù)圈扣螺紋掛的核彈不夠牢固，而好心地自行改為多增加一圈擰緊扣螺紋，從而出現(xiàn)了核彈因掛的過緊而無法從飛機(jī)上拋出問題。    

由上面案例可以看出來，出現(xiàn)上面事故的根本原因是操作者對操作規(guī)程沒有敬畏心所導(dǎo)致。當(dāng)然，要使操作規(guī)程能夠?qū)嵤┖眠€必須給予足夠的操作時(shí)間，日軍中途島海戰(zhàn)失敗的最主要原因，就是由于指揮官現(xiàn)場決策失誤所導(dǎo)致 。其現(xiàn)場艦隊(duì)司令官南云忠一，不斷下命令對飛機(jī)進(jìn)行：“拆下魚雷→掛上炸彈→拆下炸彈→掛上魚雷”的作業(yè)。使得裝彈人員根本無時(shí)間按操作規(guī)程要求去收彈入庫。因此從管理學(xué)角度上考慮，管理領(lǐng)導(dǎo)者也應(yīng)避免“張口到，閉口要”的安排工作方式，在安排工作時(shí)一定要留出完成工作所需時(shí)間，否則按操作規(guī)程實(shí)施就會(huì)成為空話。

（文丨藍(lán)天）